2.3 - ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

A artrite reumatóide juvenil é uma doença auto-imune crônica de etiologia desconhecida caracterizada por uma sinovite erosiva, e comprometimento sistêmico.

O termo Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ) é atualmente , utilizado para designar um grupo heterogêneo de alterações do tecido conectivo de etiologia desconhecida, caracterizada pela presença de sinovite crônica.
( Natalino Hajime Yoshinari.,2000)

A classificação das artrites crônicas da infância envolve grandes dificuldades inclusive pelo reconhecimento de que crianças com espondiloartropatia podem preencher os critérios diagnósticos da artrite Reumatóide juvenil.

Os termos doença de Still, Artrite Reumatóide Juvenil, Poliartrite Crônica Juvenil (PACJ), Atrite Crônica Juvenil (ACJ) e Artrite Juvenil (AJ), são utilizados para designar essa condição, todos sujeitos a críticas e alguns como ACJ, englobando várias patologias.( Natalino Hajime Yoshinari,2000).

O diagnóstico de Artrite Reumatóide Juvenil permanece essencialmente clínico, com os tipos de início definidos pelo comportamento clínico predominante durante os primeiros meses da doença.

Critérios gerais para o diagnóstico da Atrite Reumatóide Juvenil:
1) Idade de início inferior a 16 anos
2) Artrite em uma ou mais articulações, definida por edema ou pela presença de dois ou mais sinais como: limitação, dor à palpação ou ao movimento e calor.
3) Tipos de início da doença durante os primeiros seis meses classificado como:
      - Poliarticular - 5 ou mais articulações.
      - Pauciarticular - 4 ou menos articulações.
      - Sistêmico - Febre intermitente e artrite .

A artrite Reumatóide juvenil não tem predomínio nítido de sexo. E relação a idade de início, artrite rematóide juvenil pode ocorrer em qualquer faixa etária, inclusive antes de um ano de idade, mas de maneira geral, é uma criança pré- escolar, existindo novamente variações segundo tipos de início.

A etiologia de Artrite Reumatóide Juvenil permanece desconhecida. Sua heterogeneidade clínica pressupõe uma multiplicidade de fatores e mecanismos que poderiam contribuir de maneira variável, para as diferentes expressões clínicas da doença, sendo possível etiologias e patogenias distintas para cada tipo de início da doença.

Distúrbios da regulação imune ocorrem na artrite reumatóide juvenil e são traduzidos pela presença de hipergamaglobulinemia, anticorpos, antinucleares, fator reumatóide e imuno complexos entre outros.

Manifestações clínicas

Início Sistêmico.

Em cada 10 a 35 % das crianças com Artrite Reumatóide Juvenil, sem idade preferencial ou predomínio de sexos , caracterizando-se pela presença de sinais sistêmicos e artrite.

Das várias manifestações sistêmicas , a febre existente em todos os pacientes e exantema reumatóide ocorrente em 95% dos casos são os de maior valor diagnóstico , encontrando-se freqüentemente associados a adenomegalia (70%), hepatoesplenomegalia (85%), pericardite (35%), miocardite (20%) e pleurite (20%). (Natalino Hajime Yoshinari, 2000)

A febre particulariza-se por ser intermitente, com um a dois picos febris diários, superiores a 39 graus, quase sempre no final da tarde, por pelo menos duas a três semanas.

A febre de origem indeterminada pode ser devido a artrite reumatóide juvenil, sendo precedente a um quadro articular de semana, meses ou anos, após excluir todas as possibilidades possíveis .O exantema Reumatóide é bastante típico de artrite reumatóide juvenil evidenciando-se por lesões eritematosas.

Raramente é pruriginoso. Pode se localizar em qualquer região do corpo,inclusive palmas da mãos e plantas dos pés, porém é mais usual no tronco e na porção proximal dos membros. É bastante fugaz, com duração de alguns minutos ou horas e seu aparecimento costuma estar relacionado aos picos febris.

Algumas vezes o exantema reumatóide não é percebido pelos familiares e até pelo médico. Sua procura deve ser ativa especialmente em crianças com febres prolongadas, podendo-se estimular seu aparecimento por meio de banhos quentes, calor ou pressão local.

Comprometimento articular - Artralgias e mialgias podem preceder a artrite que, em geral, é do tipo poliarticular simétrico, aditivo, acometendo grandes e pequenas articulações e coluna cervical.

A dor da artrite costuma ser de intensidade que o edema, podendo ser ausente sendo talvez por isso, que algumas vezes os familiares não consigam precisar o início do processo e, outras, nos casos mais leves, artrite só seja percebida ao exame médico. Em crianças menores, a diminuição das atividades habituais e dificuldade em movimentar determinado segmento corporal , bem como a presença de rigidez matinal , devem alertar para o comprometimento articular.

As articulações mais acometidas são : joelhos (90%), punhos (80%), metacarpofalangianas e interfalangianas proximais das mãos (77%), coluna cervical (75%), cotovelos (70%), coxo-femoral (65%).( Natalino Hajime Yoshinari,2000)

O comprometimento cardiopulmonar habitual é a pericardite leve ou moderada, seguindo-se miocardite, perimiocardite e, mais rara, a valvulite.

A adeno e/ou hepatoesplenomegalia, se existentes, são habitualmente devidas à hiperplasia do sistema reticuloendotelias.

Encefalite e vasculite quase nunca aparecem, já tem sido descritos casos de coagulopatia de consumo associada à artrite reumatóide juvenil.

Nas fases inicias da artrite reumatóide juvenil chamam atenção a extrema irritabilidade da criança e a palidez cutânea. Como ocorre a hipotrofia muscular pode dar a criança a imagem emagrecida, sendo a perda de peso um fator considerado não importante.

Início poliarticular

Ocorre em 30 a 50% das crianças com artrite reumatóide juvenil e se caracteriza pelo envolvimento de cinco ou mais articulações, com início abrupto e insidioso.

Segundo o comportamento do FR, distinguem-se dois subtipos de ínicio: poliarticular FR-positivo e poliarticular FR-negativo. Febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia e pericardite podem estar presentes, porém, com freqüência de gravidades menores do que as observadas no sistêmico. Iridociclite crônica, apesar de rara pode acontecer.

Subtipo poliarticular FR-negativo- Constitui 90 a 95% da forma poliarticular, sobrevindo crianças de qualquer idade, sem pico da incidência, com predomínio de sexo feminino.

Não existem peculiaridades específicas para esse subtipo; contudo, algumas crianças evoluem com cursos graves, reincidivantes e progressão rápida das danos articulares, a exemplo de que é observado no subtipo FR-positivo.

Subtipo poliarticular FR-positivo é mais raro, representando 5 a 10 % da forma poliarticular.

Acomete preferentemente meninas em final de idade escolar e início da adolescência.

Nódulos subcutâneos ocorrem sobretudo nessa forma de doença, referindo-se que sua presença está vinculada à doença mais severa e crônica.

Início Pauciarticular

Acomete em 30 a 50% das crianças com Artrite Reumatóide Juvenil e tem como particularidade o comprometimento de quatro ou menos articulações. Manifestações extra articulares são raras, exceto comprometimento ocular.

A artrite é assimétrica e, em cerca de 30% dos casos, é monoarticular e acomete grandes articulações como joelhos e tornozelos.

Subtipo pauciarticular tipo I - Representa cerca de 20% das crianças com início pauciarticular, acometendo principalmente meninas em idade pré - escolar.

Iridociclite é a complicação mais séria desse subtipo da ARJ, ao redor de 30% dos casos, podendo preceder , ser concomitante ou aparecer até 10 a 20 anos após o início da artrite.

A iridociclite é assintomática em mais da metade das ocorrências. Quando presentes, os sinais e os sintomas mais usuais são: conjuntivite, dor ocular, diminuição da acuidade visual, fotofobia, cefaléia. O comprometimento ocular é bilateral em 70% das vezes e, mesmo nas situações de unilateral, o risco de desenvolvimento do outro olho é grande em especial no primeiro ano.

Aproximadamente 15% das crianças evoluem para cegueira uni ou bilateral e 22% para diminuição da acuidade visual. Catarata e ceratopatia em faixa ocorrem em 19 a 11%, respectivamente. Essas crianças têm a recomendação de avaliação oftalmológica de três em três meses.

Subtipo pauciarticular tipo II - Ocorre em cerca de 50% das crianças com forma pauciarticular, acometendo preferentemente meninos com idades superiores a 7 anos.
As articulações envolvidas são em geral, de membros inferiores, sendo comum o comprometimento monoarticular, especialmente joelho.

Algumas vezes, pela semelhança entre esse subtipo de Artrite Reumatóide Juvenil e as espondiloartropatias, as dúvidas diagnosticadas só poderão ser esclarecidas com o seguimento .

Algumas crianças com Artrite Reumatóide Juvenil pauciarticular não apresentam as características típicas dos subtipos I e II, existindo autores que reconhecem um terceira subtipo para as enquadrar.

O diagnóstico requer uma anamnese e um exame físico detalhado. O diagnóstico diferencial da Artrite Reumatóide Juvenil pode mostrar dificuldades, especialmente porque não existe um teste diagnóstico absoluto para doença ou seus tipos de início.

A forma sistêmica da artrite Reumatóide juvenil é a que oferece as maiores, uma vez que sua apresentação clínica inicial pode-se fazer como febre de origem indeterminada, com queixas articulares vagas ou ausentes. Em tais situações, Artrite Reumatóide Juvenil é um diagnóstico provável , mas para o diagnóstico definitivo é necessária a instalação do quadro articular característico.

Quadro articular, em geral agudo ocorre em 5% das crianças, porém artrites persistentes, com remissões e exarcebações, podem surgir, com duração prolongada de até dois anos.
Infecções virais, em particular as provocadas por adenovírus e rubéola, podem-se acompanhar de quadros articulares prolongados e exantema, mimetizando o quadro clínico de Artrite Reumatóide Juvenil. As neoplasias, em especial a leucemia linfoblástica aguda, podem-se mostrar inicialmente com comprometimento articular isolado, precedendo as manifestações clínicas laboratoriais características da doença. Em casos de dúvida diagnosticas, se impõe a realização de mielograma, especialmente se houver indicação de corticoterapia.

Doenças como lúpus eritematoso sistêmico, espondiloartropatias e artrite das imunodeficiência podem apresentar quadros parecidos com a Artrite Reumatóide Juvenil, no início da doença, para melhor diagnóstico são feitos exames específicos.
Não existe cura para Artrite Reumatóide Juvenil, ou meios de prevenir a doença. O diagnóstico precoce é a peça chave para o tratamento mais adequado, bem como o uso preciso de agentes para reduzir os danos articulares irreversíveis. Recomenda-se avaliações periódicas da atividade da doença, toxidade medicamentosa e efetividade do programa terapêutico promovendo-se modificações sempre que necessário.

Nos casos de pacientes que sofrem danos irreversíveis e que sofrem com dores e incapacitação articular coxo-femoral, sendo mais freqüentemente em pacientes poliarticulares, é indicado a artroplastia total de quadril tipo Muller, sendo o principal efeito da operação o alívio da dor dos pacientes, seguidos de aumento na amplitude dos movimentos articulares.

Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/artrite_simone.htm